守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益。

　　自成立以来，市医疗保障局按照省医疗保障局部署，突出重点、围绕中心，克服疫情影响，维护医保基金安全，努力推进全市医保基金监管工作良性发展。

　　多措并举加强医保基金监管

　　在确保医保基金安全方面，市医疗保障局多措并举，加强监督管理，守护群众“救命钱”。

　　强化专项治理工作。该局按《打击欺诈骗保专项治理方案》《持续开展规范使用医保基金行为专项治理工作方案》，持续开展专项治理工作，规范使用医保基金行为，严厉打击欺诈骗保。对定点医药机构开展日常稽核、自查自纠、专项检查、交叉检查、抽查互查和“双随机一公开”等形式的各种检查。截至2022年12月底，全市共检查定点医药机构4149家次，处理定点医药机构3216家次。其中，行政处罚246家次，约谈2827家次，责令整改2365家次，通报批评496家次，暂停医保协议96家次，解除医保协议28家次，移交医保行政部门3家次，移交司法机关4家次，移交纪检监察机关6家次，拒付/追回资金657家次，罚款243家次；追回违规医保（生育）基金本金8313.16万元，收缴违约金8.44万元，罚款2938.68万元。全市办结举报线索8件，涉及金额54.34万元；举报奖励两人次，举报奖励两件，支出举报奖励资金5762元；公开曝光典型案件20例。

　　持续开展政策宣传。每年4月份，该局组织全市医疗保障部门开展打击欺诈骗保宣传月活动，通过印发海报、制作展板、悬挂条幅等方式，宣传基金监管政策和打击欺诈骗保成果，对定点医药机构的违法违规行为形成了有效震慑。

　　建立健全监管体系。为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，强化部门协调配合，防范化解基金风险，该局报请市政府同意，于2020年7月成立了市医疗保障基金监管工作领导小组。2022年11月，领导小组印发了《关于调整商丘市医疗保障基金监管领导小组成员的通知》，进一步加大与各成员单位的综合监管工作力度。2021年3月，该局制定了《商丘市医疗保障社会义务监督员管理办法（试行）》，聘请了29名医疗保障社会义务监督员，从社会公开招募了5名社会义务监督员，并颁发了聘书。2021年3月，该局联合市财政局制定了《商丘市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，逐步形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

　　突出检查工作重点。2019年，该局聘请医疗专家对抽取全市定点医疗机构的住院病历进行审核检查，并对市直部分定点医疗机构开展了现场检查。配合相关检查组对我市4家定点医疗机构开展了检查。同时，该局组成检查组赴其他地市对相关定点医疗机构开展交叉检查，圆满完成了省医疗保障局交办的任务。2020年，该局配合相关检查组对我市2家定点医疗机构和市医保经办机构开展了检查。同时，检查组赴其他地市对2家定点医疗机构和医保经办机构开展交叉检查，并通过委托第三方和分组的方式对市直22家定点医疗机构开展了检查。2021年，除配合省医疗保障局对我市3家定点医疗机构、1家商保公司和市医保经办机构开展检查外，按省医疗保障局、省卫健委定点医疗机构专项治理“回头看”视频部署会议精神，该局组织9个县（区）分别成立检查小组，对随机抽取的26家定点医疗机构开展了全市专项治理交叉检查。2021年年底，按《打击欺诈骗保专项整治行动方案》要求，该局联合市公安、卫健部门成立工作专班，对市管9家医疗机构开展专项整治检查。按省医疗保障局统一部署，配合相关检查组对我市4家定点医疗机构、1家商保公司和睢县城乡居民医保经办机构开展了检查。

　　强化监督织密医保基金“安全网”

　　市医疗保障局始终把维护医保基金安全作为首要任务，抓好医保精细化管理，保障基金安全稳定。下一步，该局将持续强化监督检查，织密医保基金“安全网”。

　　强化监督检查，巩固高压态势。加强日常监管，常态化开展监督检查，确保实现“日常稽核”“自查自纠”“抽查复查”三个全覆盖。开展专项整治，重点整治篡改肿瘤基因检测、心内（骨科）高值耗材、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的突出问题及“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”问题；通过增加检查数量、提高检查质量、加大处理处罚力度，保持规范使用医保基金行为、打击欺诈骗保的高压态势。

　　创新监管方式，提升监管效能。加快实施智能监管，推进智能监控子系统的落地应用，提升智能监控效能；创新事前监管模式，梳理总结检查中发现的违法违规现象，及时主动纠正或避免出现同类违法违规行为；积极协调，争取“国家医保反欺诈大数据监管”试点工作；推行医保信用监管，不断完善医保基金监管信用体系建设，强化信用评价结果运用，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　深化协同配合，强化综合监管。充分发挥医保基金监管领导小组成员单位作用，压实各相关部门医保基金监管责任；充分发挥社会监督在医保基金监管中的重要作用，引导社会关注、支持和参与医保基金监管；深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。加大典型案例曝光力度，强化震慑效果。

　　完善监管体系，强化工作保障。进一步完善医保基金监管执法体系，配齐配强执法人员，切实加强医保基金监管队伍建设；强化理论培训和实战训练，加强医保基金监管能力建设，持续开展医保基金监管学习研讨，积极引入第三方力量，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析等，提高医保基金监管专业化水平。

　　加强宣传教育，营造良好氛围。常态化开展集中宣传月活动，广泛宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率、参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

　　严守纪律红线、锻造监管队伍。打造纪律严明的监管队伍，营造风清气正的医保基金监管环境；既要严查重处，又要客观公正，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，打造一支廉洁高效的医保基金监管队伍。